体調と連絡先の確認用紙

・当日、 この調査用紙を事前に記入の上、 受付に提出してください。 　　　　　　　　　万一、本イベント参加者の中から感染者が出た場合に、 ほかの参加者や保健所などに連絡するためのものです。
・概ね37.5度以上の発熱のある方、 ①～⑧に該当する症状のある方は参加をご遠慮ください。 念のため当日受付時にも体温測定をさせていただきます。
・これにより得られた個人情報に関しては上記目的以外では使用しません。また提出された書類は、 イベント終了後1ヶ月間保存し、 その後破棄いたします。
・氏名： 
・参加クラス：	
・連絡先	住所：〒

	電話番号：	
	Eメールアドレス ：	
・イベント当日の体温：	
・イベント前２週間における以下の事項の有無	
①平熱を超える発熱	□あり	□なし	
② 咳 （せき）、 のどの痛みなど風邪の症状	□あり	□なし	
③だるさ （けんたい感）、 息苦しさ （呼吸困難）	□あり	□なし	
④ 嗅覚や味覚の異常	□あり	□なし	
⑤ 体が重く感じる、 疲れやすい	□あり	□なし	
⑥新型コ ロナウイルス感染症陽性と された者と の濃厚接触	□あり	□なし	
⑦同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる	□あり	□なし	
⑧過去 14 日以内に政府から入国制限、 入国後の観察期間 
を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者と 
の濃厚接触	□あり	□なし	
(参考；未記入でも構いません)
すでにワクチン接種をされましたか	□4回済み
□3回済み
□2回済み
□1回済み
□未	

岡山県オリエンテーリング協会